牛某，男，43岁，2014年10月28日初诊。主诉头晕沉近1年，脑鸣，中午12时左右甚，睡眠不实，多梦，凌晨2——3时醒后不能再睡，眠不解乏，胸中有气不足感，双手臂外侧及双足内侧胀痛，腰部不适，目干涩昏花，周身乏力，喜卧，情绪低落，多思虑，左胁痛，少腹肠鸣，大便溏，1日3——4次，量不多，小便清长，面色略白少华，舌胖大，质紫暗，苔白腻，脉弦滑稍数。
辨证：中气不足，肝郁脾虚。
治法：益气养血，疏肝健脾。
方药：五爪龙30克，西洋参（先煎）10克，炒芥穗12克，炒蒺藜12克，天麻12克，炒苍术15克，炒白术12克，炒山药12克，茯苓20克，泽泻12克，炒三仙（各）12克，当归12克，川芎9克，白芍12克，炒薏苡仁30克，夜交藤15克，炙甘草6克，生龙牡（先煎）各30克，生姜1片、大枣2枚为引。14剂水煎服，日1剂。
茶饮方：太子参12克，绿萼梅10克，小麦20克，合欢皮15克，夜交藤15克，生龙牡（先煎）各30克，佛手4克，甘草1.5 克。7剂，开水冲服，1日2次。
二诊：患者述服药后，头晕脑鸣中午11——12时尤甚，头重如裹，以头顶前额为主，四肢不适，腰部发木，黄昏始则头胀，目睛有泪，但仍干涩，入睡难，困倦稍微能寐，早醒，晨起腹痛肠鸣，晚餐后腹隐痛，周身乏力，左小指麻木，右肩疼痛，牙龈肿痛，午后足心热，纳可，大便2日1次，初成形，后溏软，神情焦虑，目光乏神，舌体胖大，质暗红，舌苔薄白水滑，脉虚弦滑。
辨证：中气不足，痰浊中阻，清阳不升，浊阴不降。
治法：益气升阳，健脾燥湿，温化痰饮，升清降浊。
方药：益气聪明汤合四苓散意加减。西洋参（先煎）10克，五爪龙30克，蔓荆子12克，升麻12克，川芎12克，当归12克，僵蚕12克，炒蒺藜12克，炒苍术15克，炒白术12克，黄连8克，厚朴12克，茯苓20克，草豆蔻（后下）8克，醋元胡10克，补骨脂12克，炙甘草6克，生姜1片为引。14剂水煎服，日1剂。
三诊：晨起头晕、脑鸣减轻，头顶前额头重如裹亦减，诸证皆有好转，目光已有神，舌体略胖大，质暗红，舌苔薄白，脉虚弦滑。效不更方，守方再进14剂，后随访诸症痊愈。
按：眩晕轻者闭目即止，重者如坐舟车，旋转不定，不能站立，或伴有恶心呕吐及汗出，甚则昏倒。《素问·至真要大论篇》云：“诸风掉眩，皆属于肝”；《灵枢·口问》有“上气不足”之说；《丹溪心法·头眩》则偏主于痰，更有“无痰不作眩”之论，提出宜“治痰为先”。《景岳全书·眩晕》指出：“眩晕一证，虚者居其八九，而兼火、兼痰者不过十中一二耳”，强调“无虚不能作眩”之理。
本例眩晕为中气不足、痰浊中阻所致。气虚则清阳不展，血虚则脑失所养，痰阻则清阳不升，浊阴不降。因其兼证较多，治疗颇为棘手。路志正先生先施以益气养血，疏肝健脾之品治疗乏效；二诊时据其脉证，审时度势，及时调整辨治思路，辨为中气不足，痰浊中阻，清阳不升，浊阴不降，以益气升阳，健脾燥湿，温化痰饮，升清降浊为法治疗，俾中气充足，气血旺盛，脾气健运，痰饮得化，清升浊降，则眩晕诸症自消。（河北省沧州中西医结合医院 刘 建）
